Jinekolojik Onkoloji / Yumurtalık Tümörleri

Borderline Over Tümörleri (Düşük Malign Potansiyelli Yumurtalık Tümörleri)

Borderline over tümörleri, gerçek kötü huylu yumurtalık kanseri ile iyi huylu yumurtalık tümörleri arasında yer alan bir tümör grubudur. İyi huylu tümörler gibi tamamen sınırlı kalmayabilir; ancak kötü huylu tümörler gibi kısa sürede agresif yayılım da göstermez.

Düşük malign potansiyel
Sık tanı yaşı: 40–60
Cerrahi evreleme önemli
Doğurganlık koruyucu seçenekler
İçindekiler 1) Borderline over tümörü nedir? 2) Görülme sıklığı 3) En sık görülen yaş grubu 4) Kalıtsal köken ve BRCA 5) Korunma ve risk faktörleri 6) Tipleri (Seröz / Müsinöz / Diğer) 7) Cerrahi evreleme ve FIGO evreleri 8) Belirtiler 9) Tanı nasıl konur? 10) Tedavi seçenekleri 11) Takip ve nüks 12) Sağkalım oranları 13) Sık sorulan sorular Kaynaklar

1) Borderline (Sınırda Habis) Over Tümörü Nedir?

Borderline over tümörleri; iyi huylu yumurtalık tümörleri ile invazif (kötü huylu) yumurtalık kanserleri arasında yer alan, atipik epitel proliferasyonu içeren ancak temel özellik olarak stromal invazyon göstermeyen tümörlerdir. Yumurtalık yüzey epitelinden kaynaklanan tümörlerin yaklaşık %10–15 kadarını oluşturur.

Temel özellik

Atipik epitel proliferasyonu + stromal invazyon yokluğu

Klinik davranış

İyi huylu gibi tamamen sınırlı değil; kötü huylu gibi hızlı/agresif değil

2) Toplumda Hangi Sıklıkla Görülür?

Borderline tümörler, over yüzeyi tümörlerinin %10–20 kadarını oluşturur. ABD’de yılda ortalama ~4000 borderline (düşük malign potansiyelli) tümör tanısı konulduğu bildirilmektedir.1

3) En Çok Hangi Yaş Grubunda Görülür?

Ortalama tanı yaşı sıklıkla 40–60 arasında bildirilir. Diğer invazif yumurtalık kanserlerinden farklı olarak, 15–29 yaş gibi çocuk istemi olan grupta da görülebilen over tümörleri arasındadır.1

4) Kalıtsal Köken Var mıdır? BRCA İlişkisi

BRCA gen mutasyonu invazif over kanseri riskini artırsa da borderline tümörlerle ilişkisi net değildir. Az sayıda yayında BRCA mutasyonunun borderline olgularda da tanımlandığı belirtilmiş, ancak kesin sonuca varmak için yeterli veri olmadığı vurgulanmıştır.2 Bu nedenle rutin uygulamada her borderline olguda BRCA taraması standart öneri değildir.

BRCA geni nedir?

BRCA genleri normalde tümör baskılayıcı mekanizmalar içinde, hücre DNA’sındaki hasarın onarımında rol oynar. Mutasyon olduğunda DNA onarımı bozulabilir ve bazı kanserlerin gelişim riski artabilir.

5) Korunma Yolları ve Risk Faktörleri

Doğum kontrol hapları invazif over kanserinde koruyucu kabul edilse de borderline tümörlerde etkisi tartışmalıdır.2 Bununla birlikte bazı çalışmalarda çocuk doğurmuş olmak ve emzirmenin belirli yaş aralıklarında borderline tümör riskini azaltabildiği bildirilmiştir.3

Kısırlık ilaçları bu hastalığa yol açar mı?

Bazı çalışmalarda infertilite ilaçları ile ilişki bildirilmiş, bazı çalışmalarda ise ilişki bulunmamıştır. Bu nedenle kesin bir neden-sonuç ilişkisi gösterilmiş değildir.4,5

6) Borderline Over Tümörlerinin Tipleri Nelerdir?

Histolojik görünüme göre sık kullanılan sınıflama aşağıdaki gibidir:

  • Seröz borderline tümörler: Olguların yaklaşık %69’u. Mikroinvazif papiller seröz tipler daha kötü prognozla ilişkilendirilebilir. İki overde birden görülme oranı %25–50 olarak bildirilebilir. Tam cerrahi evreleme önerilir; evreleme sonrası %25–30 olguda over dışı (karın içinde) tutulum görülebilir.6
  • Müsinöz borderline tümörler: Yaklaşık %30. Çoğunlukla tek taraflıdır.
  • Diğer: Endometrioid, Brenner vb. Genelde tek taraflıdır.
Resim 1: Borderline müsinöz tümörün tomografik görüntüsü (temsilî yer tutucu).
Resim 2: Borderline müsinöz tümör (temsilî yer tutucu).

7) Cerrahi Evreleme Nedir? FIGO Evreleri

Cerrahi tanı ve evreleme, hem doğru tanı hem de tedavi planı açısından önemlidir. Kanser şüphesi olan hastaların jinekolojik onkolog değerlendirmesi ile ameliyat edilmesi önerilir.

Cerrahi evrelemede genellikle neler yapılır?

  • Karın içinde serbest sıvı varsa örnek alınır (sitoloji).
  • Serbest sıvı yoksa karın içine sıvı verilerek örnekleme yapılabilir.
  • Rahim ve iki taraflı overlerin alınması (gereklilik hastaya göre değişir).
  • Şüpheli alanlardan örnekleme (yapışıklık, kitle vb.).
  • Omentum (gömlek) çıkarılması.
  • Pelvik ve paraaortik lenf nodu örneklemesi (merkeze/hekime göre değişebilir).
Not: Her hastaya “tam evreleme” gerekliliği tartışmalıdır; bazı yayınlar evrelemenin invazif hastalığı atlamamak açısından önemli olduğunu, bazı yaklaşımlar ise ek tedavinin net olmayışını gerekçe göstererek daha sınırlı cerrahiyi savunur.10

Tablo 1: Borderline Over Tümörlerinde FIGO Evreleme Özeti

Evre Tanım
Evre I Overlerde sınırlı tümör
IA Tek overde sınırlı; kapsül sağlam; yüzeyde tümör yok; asitte malign hücre yok
IB İki overde sınırlı; kapsül sağlam; yüzeyde tümör yok; asitte malign hücre yok
IC IA/IB + over yüzeyinde tümör veya malign hücre içeren asit
Evre II Pelvise uzanan bir veya iki overde tümör
IIA Rahim veya tüplere ilerleme / metastaz
IIB Pelviste diğer organlara yayılım
IIC IIA/IIB + over yüzeyinde tümör veya malign hücre içeren asit
Evre III Periton implantları ve/veya retroperitoneal/pelvik/kasık lenf nodu pozitifliği
IIIA Mikroskobik periton tutulumu; lenf nodları negatif
IIIB Peritonda 2 cm’den küçük implantlar; lenf nodları negatif
IIIC Peritonda 2 cm’den büyük implantlar ve/veya lenf nodu pozitif
Evre IV Uzak metastaz; plevral efüzyonda malign hücre veya parankimal karaciğer metastazı

Tanı evre dağılımı örneği: Olguların ~%70’i evre I, ~%10’u evre II, ~%19’u evre III; evre IV %1’den az bildirilmiştir.11

8) Belirtiler Nelerdir?

Çoğu hastada rutin jinekolojik muayene veya ultrason sırasında tesadüfen saptanır. Bazı hastalarda kitleye bağlı karın/kasık ağrısı, dolgunluk hissi veya cinsel ilişkide ağrı görülebilir.

9) Tanı Nasıl Konur?

Kesin tanı koydurur bir yöntem var mı?

Tek başına kesin tanı koyduran bir test yoktur. Ultrasonda kistik kitle içinde solid alanlar şüphe uyandırabilir; bazen karın içinde serbest sıvı görülebilir.7

Tümör belirteçleri tanı koydurur mu?

Borderline tümörlerin önemli bir kısmında CA-125 normal bulunabilir; bu nedenle tümör belirteçleri tek başına tanı koydurucu değildir.8

Kesin tanı nasıl konur?

Kesin tanı, ameliyat sonrası patolojik inceleme ile konur. Frozen (ameliyat sırasında hızlı patoloji) ile nihai patoloji arasında yüksek benzerlik bildirilmektedir; cerrahi kapsamın belirlenmesine yardımcı olabilir.9

10) Tedavi Seçenekleri

Tedavi; hastanın evresi, tümör tipi, yaşı ve çocuk istemine göre kişiselleştirilir.

Standart cerrahi yaklaşım

  • Histerektomi + bilateral salpingooferektomi: Çocuk isteği olmayan hastalarda tercih edilebilir. Evreleme eklenebilir. Rekürrens açısından evreleme yapılıp yapılmaması arasında bazı çalışmalarda büyük fark olmadığı bildirilmiştir.12
  • Fertilite koruyucu cerrahi: Çocuk isteyen hastalarda uygun olgularda uygulanabilir (tek taraflı overin alınması veya kistektomi). Müsinöz tümörde appendektomi eklenmesi gerekebilir.

Konservatif cerrahi sonrası tekrarlama olur mu?

Koruyucu cerrahi sonrası tekrarlama riski çalışmalara göre değişmekle birlikte yaklaşık %7–30 aralığında bildirilebilir. Kistektomi yapılanlarda tekrarlama riski, salpingooferektomi yapılanlara göre daha yüksek bulunabilmektedir.13–15

11) Takip ve Nüks (Tekrarlama)

Fertilite koruyucu cerrahi geçiren hastalarda persistans/tekrarlama olasılığı nedeniyle takip daha yakından planlanır. İzlemde transvajinal ultrason sık kullanılan yöntemlerdendir.8

Nüks mikroskobik veya makroskobik (genellikle 2 cm’den büyük) olabilir; çok büyük kitleler her zaman beklenen bir durum değildir.16

Kimler daha yakından izlenmelidir?

  • İleri evre hastalık
  • İnvazif periton implantı şüphesi/bulgusu
  • Seröz tip, mikroinvazyon gibi riskli özellikler
Tekrarlarsa ne yapılır? Tekrarlayan hastalıklarda yaklaşım net tek bir şema değildir; ancak cerrahi olarak tekrarlayan odakların çıkarılmasının sağkalım ile ilişkili olabildiği bildirilmiştir.18

Gebelik mümkün mü?

Koruyucu cerrahi sonrası gebelik oranları çalışmalara göre değişebilir; bazı derlemelerde tedavi sonrası gebelik oranı %48 olarak rapor edilmiştir. Bir kısım olguda yardımcı üreme teknikleri gerekebilir.19

Laparoskopinin yeri

Doğurganlığı korumak isteyen uygun olgularda laparoskopi seçenek olabilir; ancak cerrahın jinekolojik onkoloji deneyimi önemlidir.20

Tamamlayıcı cerrahi gerekir mi?

Koruyucu tedavi sonrası tamamlayıcı cerrahi gerekliliği konusunda kesin bir uzlaşı yoktur; tekrarlama olasılığı düşük olduğu için her hastada zorunlu değildir.

12) Sağkalım Oranları

Borderline over tümörlerinde prognoz genellikle iyidir ve sağkalım oranları evreye göre değişir. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü verileriyle uyumlu şekilde bildirilen örnek 5–10 yıllık sağkalım oranları:10

  • Evre I: %99 – %97
  • Evre II: %98 – %90
  • Evre III: %96 – %88
  • Evre IV: %77 – %69

Malign dönüşüm olur mu?

Malign dönüşüm net ve her olguda beklenen bir durum değildir; ancak bazı seröz düşük maligniteli tümörlerde nüksün invazif seröz tümör şeklinde olabileceği bildirilmiştir.6

13) Sık Sorulan Sorular

Borderline over tümörü “kanser” midir?

Davranışı iyi huylu ile kötü huylu arasında yer alan bir gruptur. Patolojik olarak “düşük malign potansiyel” olarak geçer; tedavi ve takip planı kişiye göre yapılır.

CA-125 normal çıkarsa sorun yok mu?

Hayır. Borderline tümörlerde CA-125 normal olabilir. Tanı; görüntüleme + klinik değerlendirme + kesin olarak patoloji ile konur.8,9

Çocuk isteği olan hastada over tamamen alınmadan tedavi mümkün mü?

Uygun olgularda fertilite koruyucu cerrahi seçenek olabilir. Ancak tekrarlama riski ve izlem planı hasta ile ayrıntılı konuşulmalıdır.13–15,19

Tekrarlama riski en çok hangi durumda artar?

İleri evre hastalık, seröz tip, mikroinvazyon, periton implantları ve kistektomi gibi daha konservatif cerrahilerde risk artabilir.13–16

Kaynaklar

  1. Skirnisdottir I, Garmo H, Wilander E, Holmberg L. Int J Cancer 2008;123:1897-901.
  2. Gotlieb WH, Chetrit A, Menczer J, et al. Gynecol Oncol 2005;97:780-3.
  3. Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al. Gynecol Oncol 2001;83:575-85.
  4. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, et al. Gynecol Oncol 1998;68:226-8.
  5. Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, et al. Am J Epidemiol 2002;155:217-24.
  6. Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al. J Clin Oncol 2001;19:2658-64.
  7. Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:50-9.
  8. Ayhan A, Guven S, Guven ES, Kucukali T. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:484-90.
  9. Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R, Mol BW. Gynecol Oncol 2005;96:1-9.
  10. Trimble CL, Kosary C, Trimble EL. Gynecol Oncol 2002;86:34-7.
  11. Tinelli R, Tinelli A, Tinelli FG, et al. Gynecol Oncol 2006;100:185-91.
  12. Ayhan A, Celik H, Taskiran C, et al. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24:223-32.
  13. Morice P, Camatte S, El Hassan J, et al. Fertil Steril 2001;75:92-6.
  14. Boran N, Cil AP, Tulunay G, et al. Gynecol Oncol 2005;97:845-51.
  15. Ayhan A, Guvendag Guven ES, Guven S, Kucukali T. Gynecol Oncol 2005;98:439-45.
  16. Gershenson DM. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:513-27.
  17. Fortin A, Morice P, Thoury A, et al. Fertil Steril 2007;87:591-6.
  18. Crispens MA, Bodurka D, Deavers M, et al. Obstet Gynecol 2002;99:3-10.
  19. Swanton A, Bankhead CR, Kehoe S. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;135:3-7.
  20. Tinelli R, Malzoni M, Cosentino F, et al. Fertil Steril 2009;92:736-41.