UTERİN KANSER ve Uterin Sarkomlar

Uterus ve endometrium vücuttaki benzeri olmayan organlardır. Pluripotent hücreler olması nedeniyle hemen hemen bütün doku tipleri bu organlarda gelişebilir.

Bu bölümde uterusun premalign ve malign hastalıklarından: endometrial hiperplazi ve uterusun kesinlikle malign olan iki geniş grubu: (a) epitelyal kanserler ve (b) mezenşimal tümörleri ele alınacaktır. Her iki malign oluşumu uterusun gövdesi ve/veya endometriumda görmek mümkündür. Bu kanserlerin epidemiyolojisi, evrelemesi ve tedavisinden bahsedilecektir.

Epitelyal kanserler primer olarak endometrioid, berrak hücreli ve papiller seröz tiplerden oluşur. Daha az sıklıkta görülen mezenşimal tümörlerin üç ana grubu ise: (a) mikst müllerian tümörler, (b) stromal tümörler ve (c) leiomyosarkomlardır.

ENDOMETRİYAL HİPERPLAZİLER

Sınıflandırma

Endometriyal hiperplazi, endometriyal hücrelerdeki artışla kendini gösteren anormal bir durumdur ve geniş bir tanı yelpazesini kapsar. Bu tabloların bir kısmı tamamen benign iken bazı tipleri malign potansiyele sahiptir. Yıllar içinde farklı sınıflandırmalar yapılmış olması nedeniyle terminolojide belirgin bir karışıklık mevcuttur.

Uzun süre, endometrial hiperplazinin normal proliferatif endometrium ile adenokarsinoma in situ arasında yer alan histopatolojik bir tanımlama olduğu kabul edilmiştir. Bu yaklaşım, Gusberg ve Kaplan’ın 1963 yılında yayımlanan çalışmasına dayanmaktadır. Yaklaşık 5.3 yıllık takipte, histerektomi yapılan hastaların nihai patolojilerinde %20 oranında eşlik eden adenokarsinom saptanmış; geri kalan olguların %12’sinde takipte adenokarsinom geliştiği bildirilmiştir. Bu sonuçlarla 10 yıl sonraki kümülatif kanser riski yaklaşık %30 olarak değerlendirilmiştir.

Takip eden yıllarda, hiperplazinin farklı tiplerinin tanı kriterleri ve prognozunu belirlemeye yönelik çeşitli tanı şemaları geliştirilmiştir. 1990’ların başında Uluslararası Jinekolojik Patologlar Cemiyeti (ISGP), hem glandüler yoğunluğu hem de sitolojik özellikleri (özellikle hücresel atipiyi) değerlendiren bir sınıflandırma tanımlamıştır.

• Basit hiperplazi: Endometriumda anormal kalınlık artışı, bez/stroma oranında artış; bezlerde katlanma, tomurcuklanma ile birlikte kistik genişleme ve düzensizlik.
• Kompleks hiperplazi: Bezlerde belirgin artış, stroma oranında azalma; katlanma ve tomurcuklanma daha belirgin.
• Atipik hiperplazi: Yapısal değişikliklere ek olarak bezlerde polarite kaybı, çekirdek-sitoplazma oranında artış, belirgin nükleoller ve düzensiz kromatin yoğunlaşması gibi atipik sitolojik bulgular.
• Kistik hiperplazi: İnaktif endometriumdan kaynaklanan, premalign olmayan selim bir durum.

Gusberg ve Kaplan sonrası çalışmalar, endometriyal hiperplazinin doğal seyri ve kansere ilerleme risklerini daha net ortaya koymuştur. Kurman ve arkadaşları, tedavi edilmemiş olguların %74’ünde spontan regresyon; %18’inde ise 10 yılın üzerinde stabil seyir gözlemiştir. Kansere ilerleme riski; atipisiz basit hiperplazide %1, atipisiz kompleks hiperplazide %3, basit atipili hiperplazide %8 ve kompleks atipili adenomatöz hiperplazide %29 olarak bildirilmiştir.

2005’te Jinekolojik Onkoloji Grubu (GOG) tarafından bildirilen prospektif GOG 167 protokolünde, kompleks atipili hiperplazinin doğal gidişatı değerlendirilmiş ve şu bulgular öne çıkmıştır: eş zamanlı kanser riski yaklaşık %40; toplum ve akademik patolog değerlendirmeleri arasında doğruluk açısından belirgin fark olmaması; endometriyal biyopsiye ek olarak D&C yapılmasının tanı doğruluğunu anlamlı şekilde artırmaması.

Klinik Tablo ve Tanı

Endometriyal hiperplazi çoğunlukla kanama ile kendini gösterir. Bu nedenle kanama şikayetiyle başvuran hastada endometriyal biyopsi mutlaka düşünülmelidir. Premenopozal dönemde obesite ve anovulasyon, karşılanmamış endojen östrojen maruziyetinin en sık nedenleridir. Postmenopozal tüm vajinal kanamalar araştırılmalı; premenopozal dönemde ise karşılanmamış östrojene maruziyet (ekzojen kullanım veya obesiteye ikincil) olan hastalarda endometrium değerlendirilmelidir.

Servikal sitolojik tarama yöntemleri endometriyal anomalilerin tanısında güvenilir tarama aracı değildir. Ancak Pap smear endometriyal anomali saptayabilir. Özellikle 35 yaş üstünde smear sonucu AGUS gelen hastalar endometriyal biyopsi ile değerlendirilmelidir. Endometriyal biyopsi, rutin D&C kadar hassas olup tanı güvenilirliği yaklaşık %97’dir. D&C daha çok biyopsinin alınamadığı, açıklanamayan inatçı kanamalarda veya polip gibi yapısal anomali şüphesinde düşünülmelidir.

Yönetim

Tedavi; histolojik kriterler, predispozan faktörler, yaş ve doğurganlık isteği dikkate alınarak kişiselleştirilmelidir. Atipisiz hiperplazilerde progestin tedavisine yanıt genellikle yüksektir. Atipik hiperplazilerde ise eş zamanlı kanser riski ve maligniteye ilerleme olasılığı daha belirgindir.

• Atipisiz olgular: Progestin tedavisiyle sık oranda normale dönüş; 3 ay sonrası tekrar örnekleme ile yanıt değerlendirmesi.
• Atipili olgular: Eş zamanlı adenokanser riski (~%40) ve ilerleme potansiyeli nedeniyle cerrahi seçenekler ön planda.
• Postmenopozal hastalar: Cerrahiye teşvik edilmeli; cerrahiye uygun olmayan veya fertilite korumak isteyenlerde medikal tedavi düşünülebilir.

Atipisiz endometriyal hiperplazide progestasyonel ajanlar oldukça etkilidir. MPA 10–20 mg/gün veya megestrol asetat 20–40 mg/gün siklik ya da sürekli kullanılabilir. Tedavi sonrası yanıtı değerlendirmek için 3 ay sonunda yeniden örnekleme önerilir. Persistan olgularda kesin cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

Atipili endometriyal hiperplazi olgularında; eş zamanlı adenokanser riski ve malignite gelişme potansiyeli anlatıldığında, bilateral salfingooferektomi ile birlikte histerektomi çoğu zaman tercih edilen tedavidir.

Tamoksifen kullanımının endometriyal hiperplazi ve endometrium kanseri açısından risk oluşturduğu gösterilmiştir. Tamoksifen kullanan hastalarda yıllık muayene ve smear takibi yapılmalı; anormal uterin kanama varlığında endometriyal örnekleme mutlaka değerlendirilmelidir. Ultrasonografi, özellikle endometriyal çift duvar kalınlığı <5 mm olduğunda ciddi patolojileri ekarte etmede daha anlamlı kabul edilir.

ENDOMETRİYAL KARSİNOMA

İnsidans ve Epidemiyoloji

Amerikan Kanser Cemiyeti 2007 yılında yaklaşık 39.079 yeni epitelyal endometrium kanseri vakası olduğunu ve bunun tüm kadın kanserlerinin %7’sini oluşturduğunu bildirmiştir. Endometrium kanseri kadınlarda kanser ölümleri nedenleri arasında yedinci sırada yer alır ve her yıl yaklaşık 7.000–7.500 kadın bu nedenle yaşamını yitirmektedir. Aynı zamanda kadınlarda en sık görülen dördüncü ve en sık görülen jinekolojik kanser tipidir.

Endometrium kanserinin genellikle postmenopozal dönemde görüldüğü düşünülse de olguların yaklaşık dörtte biri premenopozaldir ve yaklaşık %5’i 40 yaş altındadır. Genel prognoz çoğu olguda iyidir; toplam sağkalım tüm olgular dikkate alındığında %75 civarındadır.

1980’lerden önce standart yaklaşım preoperatif radyoterapi sonrası histerektomi iken günümüzde çoğu hastada cerrahi evreleme yapılmakta, postoperatif yönetim cerrahi evreleme sırasında saptanan risk faktörlerine göre düzenlenmektedir. FIGO düzenlemesiyle endometriyal karsinomlarda cerrahi evreleme yaklaşımı standardize edilmiştir.

Endometriyal kanser mortalitesindeki artışın kesin nedeni net değildir. Bazı görüşler östrojen replasman tedavisi kullanımına işaret etse de, insidans artışı; yaşlanan popülasyon, predispozan faktörlerin (ör. obesite) artışı ve tanı yöntemlerindeki gelişmelerle de ilişkilendirilebilir.

Tip I – Tip II Yaklaşımı

Bohkman iki tip endometriyal kanser olabileceğini öne sürmüştür: Tip I östrojen bağımlı olup hiperplaziden başlayarak adım adım kansere ilerleyebilir; genellikle daha genç ve karşılanmamış östrojene maruz kalan perimenopozal hastalarda görülür ve prognozu daha iyidir. Tip II ise östrojen stimülasyonu belirgin olmayan yaşlı hastalarda görülür; hiperplazi ile ilişkili değildir, daha az diferansiye histolojilerle seyredebilir ve prognozu daha kötüdür.

Risk Faktörleri

En önemli risk faktörü uzun dönem ekzojen veya endojen östrojen maruziyetidir. Obesite, nulliparite, geç menapoz gibi faktörler karşılanmamış endojen östrojen düzeyleriyle ilişkilidir. Ayrıca pelvik radyasyon öyküsü, meme/over kanseri öyküsü ve tamoksifen kullanımı da risk faktörleri arasında yer alır.

Oral kontraseptiflerin endometrium kanserine karşı koruyucu olduğu, birden fazla toplum tabanlı çalışmada gösterilmiştir. Sigara kullanımıyla risk azalması yönünde veriler olsa da, sigaranın diğer ciddi sağlık riskleri nedeniyle bu “olası fayda” klinik olarak öneri konusu değildir.

Uterin Kanser ve Uterin Sarkomlar

Uterus ve endometrium vücuttaki benzeri olmayan organlardır. Pluripotent hücreler olması nedeniyle hemen hemen bütün doku tipleri bu organlarda gelişebilir. Bu bölümde uterusun premalign ve malign hastalıklarından; endometrial hiperplazi ve uterusun kesinlikle malign olan iki geniş grubu: (a) epitelyal kanserler ve (b) mezenşimal tümörler ele alınmaktadır.

Her iki malign oluşumu uterusun gövdesi ve/veya endometrium içinde görmek mümkündür. Bu başlık altında bu kanserlerin epidemiyolojisi, evrelemesi ve tedavisinin genel hatları özetlenir.

• Epitelyal kanserler: primer olarak endometrioid, berrak hücreli ve papiller seröz tipler
• Mezenşimal tümörler: (a) mikst müllerian tümörler, (b) stromal tümörler, (c) leiomyosarkomlar

Endometriyal Hiperplaziler

Sınıflandırma

Endometriyal hiperplazi, endometriyal hücrelerdeki artışla kendini gösteren anormal bir durumdur ve geniş bir tanı yelpazesini kapsar. Bazı tipleri tamamen benign iken bazı tipleri malign potansiyele sahiptir. Yıllar içinde çok sayıda sınıflandırma kullanılmış olması, “endometriyal hiperplazi” teriminin anlamında karışıklığa yol açmıştır.

Uzun süre endometrial hiperplazinin, normal proliferatif endometrium ile adenokarsinoma in situ arasında yer alan bir histopatolojik tanımlama olduğu kabul edilmiştir. Sonraki yıllarda tanı kriterleri ve prognozu belirlemeye yönelik farklı şemalar geliştirilmiştir.

Klinik Tablo ve Tanı

Endometriyal hiperplazi genellikle kanama ile kendini gösterir. Bu nedenle bu şikayetle başvuran hastada endometriyal biyopsi değerlendirmede önemli yer tutar. Premenopozal dönemde obezite ve anovulasyon, karşılanmamış endojen östrojen maruziyetinin sık nedenleridir.

• Postmenopozal tüm vajinal kanamalar araştırılmalıdır.
• Premenopozal dönemde düzensiz/irregüler kanamalarda endometriyal örnekleme düşünülmelidir.
• Pap smear tarama amacıyla güvenilir değildir; ancak bazı olgularda endometriyal anomaliyi işaret edebilir.
• Endometriyal biyopsi, rutin D&C kadar duyarlı olabilir; D&C seçilmiş durumlarda planlanır.

Yönetim

Tedavi; histolojik kriterler, predispozan faktörler, yaş ve fertilite isteğine göre kişiselleştirilmelidir. Atipisiz olgularda progestin tedavisine yanıt genellikle yüksektir; atipili olgularda ise eş zamanlı kanser riski ve ilerleme potansiyeli daha yüksektir.

Endometriyal Karsinoma

İnsidans ve Epidemiyoloji

Endometrium kanseri, kadınlarda sık görülen kanserler arasında yer alır ve jinekolojik kanserler içinde önemli bir paya sahiptir. Olguların bir kısmı premenopozal dönemde görülebilse de sıklıkla postmenopozal yaş grubunda karşımıza çıkar.

Günümüzde yaklaşım; hastaların cerrahi olarak evrelendirilmesi ve postoperatif yönetimin, cerrahi evreleme sırasında saptanan risk faktörlerine göre düzenlenmesi şeklindedir.

Tip I ve Tip II Yaklaşımı

• Tip I: Östrojen bağımlı; hiperplaziden başlayıp adım adım kansere ilerleyebilir, genelde daha iyi prognoz
• Tip II: Östrojen stimülasyonu ile ilişkisi belirgin olmayan, daha yaşlı grupta; daha agresif seyir gösterebilir

Risk Faktörleri

En önemli risk faktörlerinden biri uzun dönem ekzojen veya endojen östrojen maruziyetidir. Obezite, nulliparite, geç menopoz gibi faktörler karşılanmamış endojen östrojen düzeyleri ile ilişkili olabilir.

Tamoksifen ve Endometrium

Tamoksifen; selektif östrojen reseptör modülatörüdür ve endometriumda östrojene benzer etkiler gösterebilir. Bu nedenle tamoksifen kullanan hastalarda endometriyal patolojiler yönünden dikkatli klinik değerlendirme önemlidir.

Genetik

Kanser, insan genomunda mutasyonların birikimi sonucu oluşur. Bu mutasyonlar kazanılmış veya kalıtsal olabilir. Genetik araştırmalar ve DNA düzeyinde daha hassas analizlerle kanser gelişimi daha iyi anlaşılabilmektedir.

Lynch Sendromu (HNPCC)

Endometrium kanseri, jinekolojik kanserler arasında kalıtımsallık yönü en belirgin olanlardan biridir. Kalıtsal özellik, en açık şekilde HNPCC (Lynch sendromu) bağlamında karşımıza çıkar.

Mismatch repair genleri; DNA replikasyonu sırasında uygunsuz eşleşmeleri tanır, çıkarır ve onarır. İnsanlarda bu genler arasında MLH1, MSH2, MSH6, PMS1 ve PMS2 sayılabilir. Bu genlerdeki mutasyonlar, hücresel kontrol mekanizmalarında hata birikimini artırarak kanser gelişimi ile sonuçlanabilir.

• Tanı; aile öyküsü + klinik kriterler (Amsterdam/Bethesda) ve uygun genetik değerlendirme ile ele alınır.
• Endometrium kanseri tanısı alan hastalarda ayrıntılı aile öyküsü önemlidir.
• Uygun olgularda genetik danışmanlık ve test seçenekleri değerlendirilebilir.

Tanı

Asemptomatik veya yüksek riskli hastalarda genel popülasyona uygulanabilecek standart bir rutin tarama yöntemi kabul edilmiş değildir. Endometrium kanserinin en sık semptomu anormal uterin kanamadır.

• Postmenopozal kanama: gecikmeden araştırılmalıdır.
• Perimenopozal dönemde: kanama miktarı artışı, siklus aralarının kısalması, intermenstrual kanama gibi durumlar ayrıntılı değerlendirilmelidir.
• Uygun koşullarda ofis endometriyal biyopsi yüksek doğrulukla kullanılabilir.
• Şüpheli durumlarda fraksiyonel D&C veya histeroskopi gündeme gelebilir.

Transvajinal Ultrasonografi

Transvajinal ultrasonografide endometriyal çift duvar kalınlığı bazı olgularda yol gösterici olabilir. Ancak endikasyon varsa, ultrasonografi endometriyal biyopsinin yerini alamaz.

Preoperatif Değerlendirme

Endometriyal adenokarsinoma tanısı konduğunda; ayrıntılı fizik muayene, gerekli laboratuvar/radyolojik değerlendirmeler, şüpheli lezyonların biyopsisi ve klinik risklere göre ek incelemeler planlanabilir.

Prognostik Faktörler

Prognostik değerlendirmede; preoperatif bulgular, cerrahi evreleme sırasında saptanan veriler ve nihai patoloji birlikte ele alınır. Bu bütüncül yaklaşım, postoperatif tedavi planının kişiselleştirilmesi açısından önemlidir.

• Tümör histolojik derecesi (grade)
• Myometriyal invazyon derinliği
• Lenf nodu tutulumu
• Ekstrauterin yayılım bulguları

Evreleme ve Cerrahi Yaklaşım

Endometrium kanseri günümüzde klinik şema yerine cerrahi olarak evrelendirilir. Cerrahi evreleme ile hastalığın yaygınlığı daha doğru saptanır ve adjuvan tedavi kararı risk faktörlerine göre şekillenir.

Önerilen Temel Cerrahi

• Ekstrafasyal histerektomi
• Bilateral salfingo-ooferektomi
• Peritoneal sitoloji (asit/yıkama)
• Seçili olgularda pelvik ve paraaortik lenf nodu diseksiyonu

Tümör Grade

Tümör derecesi, tümör davranışının önemli bir göstergesidir. Derece arttıkça derin myometriyal invazyon, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz riski artabilir.

Myometriyal İnvazyon Derinliği

Myometriyal invazyon derinliği; ekstrauterin hastalık ve rekürrens riski ile yakından ilişkilidir. İnvazyon derinliği arttıkça, lenfatik yayılım olasılığının artabileceği kabul edilir.

Lenf Nodu Metastazı

Klinik evre I endometrium kanserinde lenf nodu metastazı, rekürrens riskini anlamlı artıran bağımsız prognostik faktörlerdendir. Lenf nodu tutulumu; evre, grade, invazyon derinliği ve uterustaki yerleşim ile ilişkili olabilir.

Uterin Kanser ve Uterin Sarkomlar

Uterus ve endometrium, pluripotent hücre yapısı nedeniyle çok farklı doku tiplerinden tümör geliştirebilen, vücutta benzeri olmayan organlardır. Bu nedenle hem premalign tablolar hem de malign tümörler farklı alt tiplerde karşımıza çıkabilir.

• Epitelyal kanserler: Endometrioid, berrak hücreli, papiller seröz (ve diğerleri)
• Mezenşimal tümörler (sarkomlar): Mikst müllerian tümörler, stromal tümörler, leiomyosarkom

Endometriyal Hiperplaziler

Endometriyal hiperplazi, endometriyal hücrelerde artışla seyreden anormal bir durumdur ve geniş bir tanı yelpazesini kapsar. Bazı tipler tamamen benign iken bazıları malign potansiyele sahiptir. Uzun yıllar farklı sınıflandırmalar kullanıldığı için terminolojide karışıklık oluşmuştur.

Sınıflandırma

ISGP sınıflandırmasında değerlendirme; glandüler yoğunluk ve özellikle sitolojik atipi üzerinden yapılır.

• Basit hiperplazi: Endometriumda anormal kalınlık artışı, bez/stroma oranında artış, kistik genişleme ve düzensizlik.
• Kompleks hiperplazi: Bezlerde belirgin artış, stroma oranında azalma, katlanma/tomurcuklanmanın daha belirgin olması.
• Atipik hiperplazi: Yapısal değişikliklere ek olarak polarite kaybı, nükleer genişleme, N/S oranında artış, nükleol belirginliği, kromatin düzensizliği.
• Kistik hiperplazi: İnaktif endometriumdan kaynaklanan, premalign olmayan selim durum.

Kansere İlerleme Riski

Kurman ve arkadaşlarının verilerine göre; tedavi edilmemiş olgularda önemli bir kısmı spontan regrese olurken, bazı alt tiplerde kansere ilerleme riski belirgin artar.

Klinik Tablo ve Tanı

Endometriyal hiperplazi en sık anormal uterin kanama ile ortaya çıkar. Bu şikayetle başvuran hastada endometriyal örnekleme (biyopsi) temel yaklaşımdır.

• Premenopozal: Obezite ve anovulasyon (ör. PCOS) karşılanmamış endojen östrojen maruziyeti için sık nedenlerdir.
• Postmenopozal: Tüm vajinal kanamalar araştırılmalıdır.
• Pap smear: Tarama amacıyla güvenilir değildir; ancak AGUS saptanırsa (özellikle ≥35 yaş) endometriyal biyopsi düşünülmelidir.

Yönetim

Tedavi; histoloji, risk faktörleri, yaş ve doğurganlık isteğine göre kişiselleştirilmelidir. Alt tiplere göre progestin yanıtı değişir.

• Atipisiz olgular: Progestinlerle yüksek oranda regresyon (%75–%90) görülebilir; 3 ay sonra yeniden örnekleme önerilir.
• Atipili olgular: Eş zamanlı kanser riski ve ilerleme potansiyeli nedeniyle çoğunlukla cerrahi tedavi (histerektomi + BSO) tercih edilir.
• Postmenopozal: Cerrahiye uygunsa histerektomiye yönlendirme; medikal tedavide yakın izlem ve gerekirse D&C/histerektomi.

Endometriyal Karsinoma

Endometriyum kanseri kadınlarda sık görülen jinekolojik kanserlerdendir ve çoğu kez postmenopozal dönemde görülse de vakaların kayda değer bir kısmı premenopozal dönemde ortaya çıkabilir. Güncel yaklaşımda hastalık cerrahi olarak evrelendirilir.

İnsidans ve Epidemiyoloji

• Tanı yaşı sıklıkla 50–65 yaş arasıdır; daha genç yaşlarda da görülebilir.
• Genel prognoz görece iyidir; evre ve derece ile belirgin değişkenlik gösterir.
• Artışta; yaşlanan popülasyon, obesite gibi predispozan faktörler ve tanı yöntemlerindeki gelişim rol oynayabilir.

Risk Faktörleri

Genetik (HNPCC / Lynch)

Endometriyum kanseri, jinekolojik kanserler içinde kalıtsallıkla en çok ilişkilendirilen kanserlerdendir. Lynch sendromunda (HNPCC) mismatch repair gen mutasyonları (MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2) önemlidir.

Amsterdam Kriterleri (Özet)

• ≥3 akrabada histolojik kanıtlı kolorektal veya HNPCC-ilişkili kanser
• En az 2 jenerasyon etkilenmiş olmalı
• En az 1 kanser 50 yaşından önce

Bethesda Kriterleri (Özet)

• Amsterdam kriterleri olan aile bireyleri
• HNPCC-ilişkili senkron/metakron kolorektal veya ekstrakolonik kanser
• Erken yaş tanı (ör. <45) veya erken adenoma öyküsü

Tanı

Endometriyum kanserinin en sık semptomu anormal uterin kanamadır. Postmenopozal kanamalar gecikmeden araştırılmalıdır.

• Temel test: Ofis endometriyal biyopsi (mümkünse)
• Gerektiğinde: ECC (servikal patoloji şüphesi), fraksiyone D&C, histeroskopi (polip/submuköz miyom şüphesi)
• TVUS: Endometriyal kalınlık değerlendirmesi yardımcı olabilir; ancak biyopsinin yerini alamaz.
• İleri değerlendirme: Muayene + gerektiğinde BT/MR; Ca-125 bazı hastalarda ekstrauterin hastalığı öngörebilir.

FIGO Evreleme (Korpus Uteri)

Prognostik Faktörler

Yönetim (Tedavi)

Primer tedavi; uterus, serviks ve adnekslerin çıkarıldığı cerrahi yaklaşımı (TAH + BSO) içerir. Uygun hastalarda peritoniyal sitoloji ve selektif pelvik/paraaortik lenf nodu disseksiyonu ile cerrahi evreleme yapılır.

Tedavi Sonrası İzlem

• Rekürrenslerin önemli kısmı ilk 3 yıl içinde görülür.
• Geleneksel yaklaşım: ilk 2–3 yıl 3–4 ayda bir; sonra 6 ayda bir takip (muayene + gerektiğinde vajinal sitoloji).
• Ek testler (ör. Ca-125, görüntüleme) çoğunlukla semptom ve risk temelli planlanır.

Uterin Sarkomlar

Uterus sarkomları nadir görülse de prognozu daha kötü olabilen, yayılım paterni ve biyolojisi endometrial adenokarsinomdan farklı tümörlerdir. Genel olarak uterin kanserlerin küçük bir bölümünü oluştururlar.

Leiomyosarkom

Düz kas kökenli malign mezenşimal tümördür. Tanıda en önemli histolojik kriterlerden biri mitotik aktivitedir.

• <5 mitoz / 10 BBA: benign lehine
• ≥10 mitoz / 10 BBA: malign lehine
• 5–10 mitoz / 10 BBA: şüpheli malign potansiyel

Endometriyal Stromal Sarkom

Stromal tümörler; benign stromal nodül, düşük dereceli stromal sarkom (endolenfatik stromal miyozis) ve daha agresif endometriyal stromal sarkom olarak ele alınabilir.

Mikst Müllerian Tümör (Karsinosarkom / MMMT)

Agresif seyirli olabilir; tanı anında uterus dışı hastalık oranı yüksektir. Hem karsinomatöz hem sarkomatöz elemanlar içerir. Ekstrauterin yayılım ve myometriyal invazyon derinliği prognostik açıdan önemlidir.

Sarkomlarda Tedavi (Genel)

Çoğu uterin sarkom için temel yaklaşım TAH + BSO’dur. Radyoterapi lokal kontrol sağlayabilir; ancak toplam sağkalım üzerine etkisi sınırlı olabilir. Rekürrenslerde kemoterapi seçenekleri kullanılabilir.

Özet Noktalar

• Uterin kanserler farklı histolojik tiplere sahiptir ve metastatik potansiyel/prognoz geniş bir yelpazede değişir.
• Endometriyal hiperplazi, endometrioid adenokarsinomun prekürsör lezyonudur; atipili kompleks hiperplazide kanser riski belirgindir.
• Endometriyum kanseri cerrahi evreleme ile yönetilir; adjuvan tedavi risk faktörlerine göre planlanır.
• Endometriyum kanseri Lynch/HNPCC ile ilişkili olabilir; uygun olgularda genetik değerlendirme önemlidir.
• Uterin sarkomlar daha agresif seyir gösterebilir; cerrahi temel, radyoterapi daha çok lokal kontrol amaçlıdır.

FIGO Evrelemesi – Korpus Uteri Kanseri

Histopatoloji – Diferansiyasyon Derecesi (Grade)

• G1: ≤ %5 nonskuamöz / nonmorular solid büyüme paterni
• G2: %6–%50 nonskuamöz / nonmorular solid büyüme paterni
• G3: >%50 nonskuamöz / nonmorular solid büyüme paterni

Endometriyum Kanseri Risk Faktörleri

• Obesite
• Diabet (bağımsız risk faktörü değildir)
• Hipertansiyon
• 55 yaş üzeri menopoz
• Yüksek sosyoekonomik statü
• Pozitif aile öyküsü / Lynch sendromu (HNPCC)
• Polikistik over sendromu
• Karşılanmamış östrojen maruziyeti
• Östrojen salgılayan tümör
• Kentsel yaşam
• Pelvik radyasyon
• Başka adenokarsinom öyküsü
• Tamoksifen kullanımı

Amsterdam Kriterleri

Bethesda Kriterleri

• Amsterdam kriterleri olan aile bireyleri
• Senkron/metakron HNPCC ilişkili kanser varlığı
• 45 yaşından önce kolorektal veya endometriyum kanseri
• Erken yaşta adenoma veya indiferansiye sağ kolon kanseri
• Taşlı-yüzük hücreli tip kolorektal kanser

HNPCC – Yaşa Göre Kümülatif Kanser Riski

Prognostik Faktörler

• Hastalığın evresi
• Histolojik diferansiasyon
• Histolojik tip
• Myometriyal invazyon derinliği
• Lenf nodu metastazı
• Ekstrauterin metastaz

Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım

Uterin Sarkomlarda En Etkili Kemoterapötik Ajanlar

1. Sisplatin + doksorubisin + paklitaksel
2. Sisplatin + paklitaksel
3. Sisplatin + doksorubisin
4. Dositaksel + gemsitabin
5. Doksorubisin
6. Ifosfamid
7. Sisplatin
8. Etoposid
9. Mitoksantron
10. Paklitaksel