Giriş

Serviks (rahim ağzı) kanseri erken dönemde saptandığı zaman küratif (tamamen) tedavinin mümkün olduğu önemli bir hastalıktır.

Ancak tarama programlarındaki yaygınlaşmaya karşın, serviks kanseri özellikle halen gelişmekte olan ülkelerde ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı konulma anındaki hastalığın yayılımı tedaviyi önemli bir şekilde etkilemektedir. Erken dönem kanserlerde tedavi uygulandığı zaman hastanın yaşam süresinde çoğu zaman hiçbir kısalma izlenmiyorken, ileri evrelerde yani yayılımın olduğu zaman saptanan hastalarda tedavi çoğu zaman kısalmış olan yaşam süresini bir miktar uzatmaktadır veya destekleyici olmaktadır.

Tedavi Seçenekleri ve Evreleme

Serviksin anatomik pozisyonu nedeniyle tarama programlarının kolay uygulanabildiği ve erken dönem tedavide daha az riskli operasyonların uygulanabildiği bir hastalıktır. Tanı sırasında hastalığın evresi ne kadar erken olursa, tedavinin sağlayacağı küratif etkinlik o kadar fazla olacaktır. Bu bölümde erken ve ileri evre serviks kanserlerinin günümüzdeki cerrahi tedavi seçenekleri ele alınmaktadır.

Tedavi seçenekleri

• Primer Cerrahi
• Primer Kemoradyoterapi
• Kombine tedavi
• Destek tedavi

Tedavi şeklini belirleyici etkenler

• Kesin tanı (gerekirse patolojik tanının tekrar gözden geçirilmesi)
• Yaş
• Çocuk isteği
• Genel sağlık durumu (performans)
• Tümörle ilgili faktörler (tümörün yaygınlığı, invazyonun derinlik ve genişliği, lenf nodu durumu, lenfovasküler invazyon, histolojik tip, tümör çapı ve hacmi, yayılım şekli)

Tanı sonrası gerekli görülen incelemeler

• Tam fizik muayene ve pelvik muayene
• Genel anestezi altında muayene
• Radyolojik incelemeler (PA-akciğer grafisi, IVP, lenfanjiyografi, kemik grafileri, BT, MR…)
  *BT, MR gibi testler klinik hastalığın FIGO evresini etkilemez; evreleme klinik olarak yapılır.
• Endoskopik incelemeler (sistoskopi, rektosigmoidoskopi)
• Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
• Diğer testler

Yayılım paternleri

• Komşu yapılara direkt yayılım
• Lenfatik yayılım (pelvik, common iliak, paraaortik, nadiren supraklavikuler)
• Hematojen yayılım (ileri evrelerde izole organ metastazları)

Erken Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi

Hangi grup hastayı içerir?

Primer cerrahi tedavi, FIGO evre IA, IB1 ve IIA serviks kanserlerinde ilk seçenektir. IB2 ve diğer “bulky” (büyük) tümörlerde cerrahi yerine kemoradyasyon tercih edilebilir. Bu hastalarda primer cerrahi yapılırsa adjuvan tedavi (radyoterapi + konkomitan haftalık cisplatin) verilmelidir.

Hangi tip cerrahi uygulanır?

Evre IA1’de lenfovasküler invazyon yoksa ve cerrahi sınırlar temizse konizasyon (cerrahi sınırlarda tümör bulunmamalı) veya basit ekstrafasiyal histerektomi yeterli olabilir. IA1’de lenfovasküler invazyon varsa veya evre IA2 ve üzerindeyse radikal histerektomi (olguya göre radikal trakelektomi) ve pelvik/paraaortik lenf nodlarının çıkarılması gündeme gelir.

Konizasyon

Konizasyon hem tanısal hem de seçilmiş olgularda tedavi edici amaçla uygulanabilir. Fertilite arzusu olan, evre IA1 mikroinvazif serviks kanserli olgularda; gerekli şartlar sağlanmışsa (LVSI yok, cerrahi sınırlar temiz) tedavi edici olabilir. Soğuk konizasyon, cerrahi sınırların net değerlendirilebilmesi açısından LEEP’e tercih edilir (LEEP’te koterizasyon artefaktı oluşur). Evre IA1’de LVSI yoksa lenf nodu metastaz riski %1’in altında olduğundan lenf nodu diseksiyonu önerilmez.

Ekstrafasiyal (Tip I) Histerektomi

Fertilitesini tamamlamış, çocuk isteği olmayan veya menopozda olan evre IA1 hastalarda LVSI yoksa basit ekstrafasiyal histerektomi uygun seçenektir. Bu grupta da lenf nodu metastaz riski çok düşük olduğundan pelvik lenf nodu diseksiyonu gerekli değildir. LVSI olan evre IA1 ve tüm evre IA2 olgularda ise önerilen tedavi modifiye radikal (Tip II) histerektomi + pelvik lenf nodu diseksiyonudur.

Radikal Trakelektomi (Fertilite koruyucu)

FIGO evre IA2 ve IB1 hastalarda fertiliteyi koruma arzusu varsa radikal trakelektomi popüler bir seçenek haline gelmiştir. Vajinal veya abdominal yoldan yapılabilir; amaç kanseröz serviksle birlikte parametriyal doku ve vajenin bir kısmını çıkarmaktır. Lenf nodu diseksiyonu ve servikal serklaj eşlik edebilir. İdeal hasta grubu; fertilite arzusu olan, tümör boyutu 2 cm’den küçük, LVSI olmayan ve lenfatik metastazı bulunmayan hastalardır.

Radikal Histerektomi

Günümüzde sağlık hizmetlerindeki iyileşme ve yeni bilgilerle cerrahi mortalite belirgin olarak düşmüştür. Radikal histerektomi; uterusla beraber uterus çevre dokusu ve vajenin 2-3 cm’lik üst kısmının çıkarılmasını ifade eder.

Pelvik – Paraaortik Lenf Nodu Diseksiyonu

Lenfatik yayılım paterninin anlaşılmasıyla yalnız “bulky” lenf nodlarını çıkarmaya dayalı yaklaşım terk edilmiş, subklinik mikroskopik metastazları da yakalamaya imkan veren tam pelvik ± paraaortik lenf nodu diseksiyonu kabul görmüştür. Paraaortik bölge intraoperatif değerlendirilir; gerekirse diseksiyon yapılır. Bu yaklaşım prognoza katkı sağlarken, lenf nodu metastaz bölgelerinin radyoterapi alanına dahil edilmesini de kolaylaştırır. Adjuvan kemoradyasyon alacak hastalarda overler radyasyon sahasından başka bir yere taşınabilir (over transpozisyonu).

FIGO Evrelemesi (Tablo 1)

FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) jinekolojik kanserlerde kullanılan klinik evreleme sistemidir.

Tablo 1 — FIGO Evrelemesi

Evrelere Göre Tedavi

Evre IA1 (Mikroinvazif Kanser; < 3mm invazyon)

Mikroinvazif ne demek?

Mikroinvazif kanser tanımlaması 1947’de Mestwerdt tarafından yapılmıştır. SGO’nun 1974 tanımlamasında 3 mm’in altında stromal invazyon ve LVSI olmaması, FIGO’nun 1994 tanımlamasında ise evre IA1: 3 mm’den az stromal invazyon ve 7 mm’den az horizontal yayılım olarak belirtilmiştir. Mikroinvazif skuamoz hücreli karsinomda lenf nodu metastazı %1’in altındadır. Tanı ancak histerektomi veya konizasyon materyalinde mikroskopik olarak konulabilir (punch biyopsi tek başına yeterli değildir).

Mikroinvazif skuamoz hücreli kanserde LVSI yoksa tedavi seçenekleri:

• Konizasyon: Genç, fertilite arzusu olan hastalarda (cerrahi sınırlar temiz olmalı; LEEP yerine konizasyon tercih edilir).
• Basit histerektomi: Fertilite arzusu olmayan, ileri yaşlı hasta grubunda.

Bu tedavilerle 5 yıllık sağkalım %99, rekürrens %1’in altındadır. Eğer LVSI mevcutsa modifiye radikal (Tip II) veya radikal (Tip III) histerektomi + lenf nodu diseksiyonu önerilir.

Mikroinvazif adenokarsinomların tedavisi tartışmalı olmakla birlikte çoğunlukla skuamoz hücreli karsinomla benzer yaklaşım önerilir. Burada kritik nokta tanının deneyimli bir patolog tarafından doğru konulmasıdır.

Evre IA2 (3–5 mm invazyon)

FIGO evre IA2 veya küçük (mikroskopik) IB1 olgularda lenf nodu metastaz riski %2–8 olduğundan pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Paraaortik metastaz riski düşük olsa da intraoperatif değerlendirme gerekir. Preoperatif PET veya tomografide şüpheli paraaortik lenf nodu varsa ya da intraoperatif frozen metastaz bildirirse paraaortik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Tip II radikal histerektomi (fertilite arzusu varsa radikal trakelektomi) + lenf nodu diseksiyonu önerilir.

Evre IB1 – IIA

Makroskopik IB1 ve IIA hastalarda tip III radikal histerektomi + pelvik–paraaortik lenf nodu diseksiyonu yapılır. Yaş ve eşlik eden patolojilere göre bilateral salpingo-ooferektomi eklenebilir. Genç hastalarda overler transpoze edilebilir. Fertilite korunmak isteniyorsa, tümör 2 cm altında ve LVSI yoksa radikal trakelektomi uygulanabilir.

Bu evrelerde primer kemoradyasyon benzer sağkalım verebilir; ancak özellikle genç hastalarda radyoterapinin olumsuz etkileri nedeniyle mümkünse cerrahiye öncelik verilmesi uygun olabilir. Postoperatif patolojide orta veya yüksek risk varsa adjuvan kemoradyasyon planlanır. Evre IB2 ve “bulky” tümörlerde cerrahi veya kemoradyasyon olguya göre seçilir; cerrahi sonrası adjuvan radyoterapiye konkomitan haftalık cisplatin uygulanabilir.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi

Sentinel lenf nodu biyopsisi, tümör hücrelerinin diğer lenf nodlarına ilerlemeden önce bir veya birkaç lenf noduna metastaz yapması prensibine dayanır. SLN belirlenmesi için peritümöral alana radyoaktif işaretli madde (örn. teknesyum-99 radyokolloid) ve boya (örn. lymphazurin) verilir. Frozen incelemede metastaz yoksa daha geniş lenfatik diseksiyona gerek kalmayabilir.

Avantajlar

• Operatif sürenin kısalması
• Lenf nodu diseksiyonuna bağlı morbiditenin azalması
• Ultrastaging ile mikrometastazların tespiti
• Alternatif lenfatik akış yollarının belirlenmesi

Basit Histerektomi Sonrası Saptanan İnvazif Serviks Kanserinde Tedavi

Herhangi bir nedenle yapılacak basit histerektomiler öncesinde Pap smear ile serviks mutlaka değerlendirilmelidir. Pap-smear’de kanser saptanmamış olsa bile histerektomi spesimeninde invazif serviks kanseri raporlanabilir.

Mikroinvazif kanser tespit edilen vakalarda LVSI yok ise tedavi yeterli olabilir. Belirgin parametriyal tutulumu olmayan ve performansı cerrahiye uygun hastalarda radikal parametrektomi, proksimal vajinektomi ve pelvik ± paraaortik lenf nodu diseksiyonu önerilebilir. Yaygın parametriyal infiltrasyon olan veya performansı radikal cerrahiye uygun olmayan olgularda radyoterapi ve konkomitan kemoterapi tercih edilir. Paraaortik lenfadenopati açısından görüntüleme ile değerlendirme yapılmalı, gerekirse paraaortik ışınlama planlanmalıdır.

Gebelik Sırasında Saptanan Serviks Kanserinde Tedavi

Serviks kanseri olgularının %1–3’ü gebelikte tanı alır ve çoğu hasta erken evrede saptanır. Gebelikte rutin Pap-smear bu açıdan faydalıdır. Tanıda kolposkopik biyopsi ve konizasyon kullanılabilir; konizasyon için en uygun zaman ikinci trimesterdir.

• Tanı konulduğunda FIGO evrelemesi yapılmalıdır.
• Mikroskopik vakalar dışındaki hastalarda karın korunarak PA akciğer grafisi ile akciğer metastazı ekarte edilmelidir.
• Evre IA ve küçük IB (<1 cm)’den ileri olgularda USG ve MR ile üriner sistem/üreter invazyonu ve hidronefroz yönünden değerlendirme yapılabilir.
• Gerekirse abdominopelvik MR ile evre hakkında ek bilgi elde edilebilir.

Preinvazif hastalıkta ve evre IA1’de normal doğum ve postpartum değerlendirmeye göre uygun tedavi planlanabilir. Evre IA2, IB ve IIA tanısında aileye gebeliğe devam/sonlandırma seçeneklerinin risk–faydaları anlatılmalıdır. Fetal pulmoner matürite sağlanmışsa doğum ve definitif tedavi yapılır; gerekiyorsa antenatal glukokortikoidlerle matürite desteklenebilir.

İleri Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi

İleri evre serviks kanserlerinde tedavi modaliteleri değişebilir. Evre IB2 ve IIA’da tümör boyutu 4 cm’nin üzerindeyse uygulanabilecek yaklaşımlar:

• Kemoradyoterapi
• Kemoradyoterapi sonrası Tip I histerektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
• Radikal (Tip III) histerektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu
• Neoadjuvan kemoterapi sonrası Tip III histerektomi + pelvik/paraaortik lenf nodu diseksiyonu

Evre IIB, III ve IVA’da:

• Standart tedavi: Birincil kemoradyoterapi
• Standart olmayan yaklaşımlar: Radikal histerektomi; neoadjuvan kemoterapi takiben radikal/Tip I histerektomi (olguya göre)

Evre IVB hastalarda metinde belirtildiği üzere tek tedavi seçeneği kemoterapidir.

Serviks kanserlerinde yaklaşık %30 nüks gelişebilir. Tedavi; performans durumu, rekürrens/metastaz lokalizasyonu, önceki tedavilere göre değişir. Pelvik radyoterapi sonrası pelvik rekürrens gelişen çoğu hasta tekrar radyoterapiye uygun değildir; bu grupta küratif yaklaşım olarak ekzenterasyon gündeme gelebilir.

Ekzenterasyon

Santral tümör tekrarlamalarında veya primer radyoterapiye cevap vermeyen persiste tümörlerde ultraradikal cerrahiler kullanılabilir. Ekzenterasyon ultraradikal bir girişimdir ve palyatif amaçlı yapılmamalıdır. Uzak metastazı olan olgularda ekzenteratif cerrahi yapılmaz.

• Pelvik ekzenterasyon: Uterus/ligamanlar, vajina, adneksler, parametrium ve paravajinal doku çıkarılabilir.
• Posterior ekzenterasyon: Ek olarak kolonun rektosigmoid bölümü çıkarılır.
• Anterior ekzenterasyon: Mesane ve distal üretra çıkarılır.
• Total ekzenterasyon: Anterior + posterior girişimlerin tamamını kapsar.

Postoperatif Komplikasyonlar

Mesane nörojenik disfonksiyonu

Radikal histerektomi mesane ve üst üretrayı önemli ölçüde denerve edebilir; daha geniş eksizyonlarda etkilenme artar. Mesane kapasitesi azalabilir, bazal tonus artabilir ve rezidüel idrar miktarı yükselebilir. Hastada miksiyon başlatmada zorlanma ve mesane doluluk hissinde azalma görülebilir. Metinde postoperatif en az 7 gün transüretral kateterizasyon ve sonrasında rezidüel volüm kontrolü önerildiği belirtilmektedir.

Fistül

Pelvik radyoterapi öncesinde mesane disfonksiyonu ve vezikovajinal fistüller nadirdir; üriner trakt fistüllerinin yaklaşık üçte biri spontan iyileşebilir.

Üreter hasarı

Radikal histerektomi sonrası en ciddi komplikasyonlardan biri üreter hasarıdır. Terminal üreter devaskülarizasyonu ve iskemik nekroz riski özellikle preoperatif radyoterapi alan hastalarda daha yüksek olabilir. Bazı olgularda postoperatif geçici üreter dilatasyonu görülebilir.

Retroperitoneal alan / lenfokist

Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi sonrası lenfokistler gelişebilir. Semptomatik büyük kistler aspirasyonla boşaltılabilir.

Enfeksiyon

Profilaktik antibiyotikler febril morbidite ve ciddi enfeksiyon oranlarını azaltır. Enfeksiyon gelişirse kültür alınarak uygun antibiyotik tedavisi planlanır.

Venöz trombozis ve pulmoner emboli

Radikal pelvik cerrahi sonrası risk artar. Düşük doz heparin/DMAH ve aralıklı baldır pnömotik kompresyonu ile sıklık azaltılabilir.

İntraoperatif & postoperatif kanama

Ciddi kanama riski nedeniyle operasyon öncesi yeterli kan hazır bulundurulmalıdır. Seçilmiş bazı vakalarda invaziv radyolojik yöntemlerle selektif embolizasyon tekrar operasyonu önleyebilir.

Nöropati

Sinir hasarı nadir olsa da femoral, obturator, siyatik vb. sinirlerde etkilenme olabilir. En sık obturator sinir hasarı görülür ve alt ekstremitenin adduksiyonunu zorlaştırabilir.

Rektum

Nadir de olsa akut/kronik rektal disfonksiyon gelişebilir; zorlu defekasyon ve urge inkontinans görülebilir.

Kaynaklar

1. Parkin DM; Bray F; Ferlay J; Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108.
2. Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynaecol Obstet 2000;70:209.
3. Kesic V. Management of cervical cancer. Eur J Surg Oncol. 2006 Oct;32(8):832-7.
4. Gershenson DM. Fertility-sparing surgery for malignancies in women. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005;(34):43-7.
5. Brewster WR, Monk BJ, Ziogas A, et al. Intent-to-treat analysis of stage Ib and IIa cervical cancer in the United States: radiotherapy or surgery 1988–1995.
6. Gray HJ. Primary management of early stage cervical cancer (IA1-IB) and appropriate selection of adjuvant therapy. J Natl Compr Canc Netw. 2008 Jan;6(1):47-52.
7. Pahisa J, Alonso I, Torné A. Vaginal approaches to fertility-sparing surgery in invasive cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Jun 27. [Epub ahead of print]
8. Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of the cervix: treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Jun;82(6):505-9
9. Lu KH, Burke TW. Early cervical cancer. Curr Treat Options Oncol. 2000 Jun;1(2):147-55.
10. Dursun P, Ayhan A, Kuscu E. New surgical approaches for the management of cervical carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2008 May;34(5):487-96
11. Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML, et al. A fertility-sparing alternative to radical hysterectomy. Gynecol Oncol 95 (2004):534–538.
12. Dargent D, Burn JL, Roy M, Remi I. Pregnancies following radical trachelectomy. Gynaecol Oncol 1994;52:105.
13. Covens A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachelectomy. Contemp Ob/Gyn 2003;48:46.
14. Bernardini M, Barrett J, Seaward G, et al. Pregnancy outcomes after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1378.
15. Shepherd JH, Crawford RAF, Oram D. Radical trachelectomy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:912–6.
16. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1491–6.
17. Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy: review. Eur J Surg Oncol. 2007 Oct;33(8):933-41.
18. Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, et al. Radical vaginal trachelectomy vs radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2008 Jun 6.
19. Piver M, Rutledge F, Smith J. Five classes of extended hysterectomy. Obstet Gynecol 1974;44:265–272.
20. Landoni F, et al. Class II vs class III radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2001 Jan;80(1):3-12.
21. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, et al. Nerve-sparing radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2004;93:307–314.
22. Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, et al. Nerve-sparing radical hysterectomy technique. Int J Gynecol Cancer 2005;15:389–397.
23. Hertel H, Kohler C, Michels W, et al. LARVH: prospective evaluation. Gynecol Oncol 2003;90:505.
24. Ayhan A, Tuncer ZS, Ayhan A. Effect of paraaortic lymphadenectomy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1990;30(4):378.
25. Berman ML, Keys H, Creasman W, et al. Cervical cancer metastatic to periaortic lymph nodes. Gynecol Oncol. 1984 Sep;19(1):8-16.
26. Mestwerdt G. Probeexzision und Kolposkopie. Zentralb Gynaekol. 1947;69:326-332.
27. Creasman WT, Fetter BF, Clarke-Pearson DL, et al. Management of stage IA carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1985;153:164–172.
28. Van Nagell JR, Greenwell N, Powell DF, et al. Microinvasive carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1983;145:981–991.
29. Delgado G, Bundy BN, Fowler WC, et al. Stage I squamous carcinoma: surgical pathological study. Gynecol Oncol 1989;35:314–320.
30. Peters WA 3rd, et al. Concurrent chemotherapy & pelvic radiation after radical surgery. J Clin Oncol. 2000 Apr;18(8):1606-13.
31. Green J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD002225.
32. Ayhan A, Celik H, Dursun P. Sentinel node biopsy review. World J Surg Oncol. 2008 May 20;6:53.
33. Nguyen C; Montz FJ; Bristow RE. Management of stage I cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000 Oct;55(10):633-43.
34. Van Calsteren K; Vergote I; Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
35. Paraskevaidis E, et al. CIN during pregnancy and postpartum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Aug 5;104(1):67-9.
36. Te Linde’s Operative Gynecology (9th edition)
37. DiSaia & Creasman, Clinical Gynecologic Oncology

Duyurular / Anket / E-Bülten / Hava Durumu

Duyurular

• Bize ulaşmak için iletişim bölümünü kullanabilirsiniz. ~ 26.12.2013 ~
• Web sitemiz hizmete açılmıştır. ~ 22.11.2013 ~

Anket

Web sitemizi beğendiniz mi?

• Evet
• Hayır
• Yorum Yok

E-Bülten

Yeniliklerden haberdar olabilmek için maillistimize katılın...

Hava Durumu

Ankara