Giriş

Epitelial over kanserleri gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde halen jinekolojik kanserler içinde en önemli mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Amerikan Kanser Derneği 1999 yılında 25.200 yeni over kanseri vakası tespit edildiğini ve bunların 14.200'nün hastalıkları nedeniyle öldüğünü rapor etmiştir. Geçen dekadda, yeni tanı konan over kanseri vakaları %30, over kanserine bağlı ölümler ise %18 oranında artmıştır.

Over kanserinde, kliniğin sinsi seyretmesi nedeniyle vakaların erken tanı alması nadiren mümkündür. Hastaların büyük bir kısmı ileri evrelerde tanı almaktadır. Hastalık tespit edildiğinde tedavi yaklaşımı tüm hastaların cerrahi olarak evrelendirilmesi ve gerekiyorsa sitoredüktif cerrahi girişimlerin aynı seansta yapılmasıdır. İleri evre olan hastalarda cerrahi ardından kombine kemoterapi uygulanması bugün için standart tedavi yaklaşımı olarak kabul edilmektedir.

İnsidans

Over kanseri jinekolojik kanser ölümlerinin en sık sebebi olması nedeni ile jinekolojik onkolojide çok önemli bir yer tutar. Kadınlarda görülen kanserlerde en sık 5'inci kanserdir. Kadınlarda kanser ölümlerinde ise 4'üncü sırada yer alır. En sık kadın genital sistem kanserlerinde ikinci sıradadır.

Epitelyal over kanserlerinin %1'i 20 yaş altındadır. Over kanserleri kadınlarda görülen kanserlerin %4'ünü kadın genital kanserlerinin ise %25'ini oluşturur. Hayat boyunca bir kadının over kanseri geliştirme riski 1/70'dir (%1.5). Ölen her 100 kadından 1'inde sebep over kanseridir. Epitelyal over kanserleri aynı zamanda en sık görülen over malignitesidir.

Epidemiyoloji

Over kanseri median yaşı 63'dür. Yaşla birlikte epitelyal over kanserlerinin görülme sıklığı artar. En yüksek görülme sıklığına 75-79 yaş grubunda (54/100,000) ulaşır. 30 yaş altında epitelyal over kanseri riski çok azdır. Gelişmiş, endüstriyel ülkelerde daha sık görülmektedir.

Ailelerinde over kanseri olanlar over kanseri yönünden en yüksek riskli grubu oluşturur. Postmenopozal hastalarda görülen ovaryan neoplazilerin %30'u malign iken perimenapozal dönemdeki ovaryan neoplazilerde bu sayı %7'dir.

Over Kanseri Risk Faktörleri

Birçok diğer kanserde olduğu gibi over kanserlerinde de ileri yaş, en önemli risk faktörlerinden biri kabul edilmektedir. Risk 40 yaşında 15.7/100.000 iken 79 yaşında 54/100.000 olmaktadır. Tanıda ortalama yaş 59'dur. ABD'de ortalama 70 kadından birinde over kanseri gelişeceği tahmin edilmektedir.

Kalıtsal Sendromlar

Yaştan bağımsız diğer önemli bir risk faktörü pozitif aile öyküsünün olmasıdır. Tüm epitelial over kanserleri içinde %5-10'nun otosomal dominant kalıtılan genlerde mutasyon sonucu oluştuğu tahmin edilmektedir. Ailesel özellik gösteren over kanserlerinin tespit yaşı 10 yaş daha düşüktür.

Over kanseri olan ailelerin soy ağacı incelemeleri ve diğer epidemiyolojik çalışmalar sonucunda en az üç farklı kalıtsal özellik gösteren ailesel over kanseri tespit edilmiştir:

• Meme Over Kanseri Sendromu: Bu kanser sendromunda hem over hem de meme kanseri insidansı genel popülasyona oranla çok daha yüksek oranda görülmektedir.
• Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser Sendromu: Bu sendrom daha yüksek oranda endometrium ve kolorektal kanser riski ile beraber seyretmektedir.
• Site Spesifik Ovarian Kanser: Sadece over kanseri ile karakterize olan kalıtsal sendrom.

Nulliparite ve Gebelik

Diğer bir önemli risk faktörü ise nulliparitedir, her bir gebeliğin over kanseri gelişme riskini %10 azalttığı tahmin edilmektedir. Gebeliğin over kanseri üzerindeki koruyucu etkisinin nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemektedir fakat değişik mekanizmalarla bu koruyucu etkinin gerçekleştiği düşünülmektedir.

Oral Kontraseptifler

Oral kontraseptiflerin over kanseri gelişim riskini %30-60 oranında azalttığı bilinmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan bir çalışmada oral kontraseptif kullanımının süresi ile risk azalması arasında yakın bir ilişki bulunduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada, 5 yıl ve üzerinde oral kontraseptif kullanan kadınlarda over kanseri gelişme riski %50 oranında azalmaktadır.

Fertilite İlaçları

Over kanseri gelişiminde risk artışına yol açtığı düşünülen diğer bir tartışmalı konu ise fertilite ilaçlarının kullanımıdır. Vaka kontrol çalışmalarında fertilite ilaçlarının özellikle 1 yıldan uzun süre kullanıldığında over kanseri gelişme riskini arttırabileceği gösterilmiştir. Bu konu literatürde halen sıcak tartışma konularından birisidir.

Moleküler Değişiklikler ve Over Kanserleri

Epitelyal over kanserlerinde genetik faktörler ve moleküler patogenez konusunda çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Bir çok proto-onkogen ve tümör supresör gen üzerinde over kanseri gelişimi ve prognozu konusunda çalışmalar vardır.

Önleme

İlerleyen yaş önemli over kanseri gelişimi için önemli fakat maalesef değiştirilemeyen bir risk faktörüdür. Etkili bir tarama yönteminin olmaması nedeniyle şu anda en etkili yaklaşım risk faktörlerinin modifiye edilmesine yönelik olanlardır.

Oral Kontraseptifler ve Sterilizasyon

Oral kontraseptiflerin over kanseri gelişme riskini azaltıcı etkisi iyi bilindiği için özellikle yüksek riskli gruplardaki kadınlara doğum kontrol yöntemi olarak önerilmesi uygun bir yaklaşımdır. Kalıcı sterilizasyon istendiğinde ise tubal ligasyon veya histerektomi riskli grupdaki kadınlara önerilebilir.

Profilaktik Ooferektomi

Profilaktik ooferektomi, kalıtsal over kanseri sendromlarından birini taşıyan kadınlara önerilebilir. Erken çalışmalarda profilaktik ooferektomi yapılan kadınlarda seröz yüzeylerden gelişen kansere sekonder peritoneal karsinomatozis %10 oranında bildirilmesine rağmen yeni yapılan çalışmalarda bu oran %1.8 olarak rapor edilmiştir.

1995 yılında yapılan bir çalışmada riskli grupdaki kadınlarda profilaktik ooferektomi yapılmadığında over kanseri/seröz yüzeylerin papiller kanseri gelişme riski normal popülasyona göre 24 kat artmış iken profilaktik ooferektomi yapıldığında bu risk 13 kat artmaktadır.

Tarama

Evre 1a over kanserinde 5 yıllık yaşam oranı %87.8 iken evre IV'de bu oran %18'dir. Bu oranlarda erken tanı alan hastaların yaşam sürelerinin uzadığını düşündürtmektedir. Erken tanı güvenilir bir tarama testini gerektirmektedir.

Optimum bir tarama testi yüksek oranda spesifite ve sensitiviteye sahip olmalı, ayrıca ucuz ve hasta tarafından kabul edilebilir olmalıdır. Şu anda over kanseri taramasında kullanılan başlıca 3 tarama yöntemi vardır:

• Pelvik Muayene
• Transvaginal USG (TV USG)
• CA-125

Pelvik Muayene

Over kanseri taramasında kullanılan pelvik muayenenin 4-6 cm çapındaki kitlelerin saptanmasındaki sensitivitesi sadece %67'dir. 15 yıllık bir araştırmada 1319 kadın 18753 kez pelvik muayene ile değerlendirilmiş ve sadece 6 over kanseri vakası tespit edilebilmiştir. Bu çalışmada tek başına pelvik muayenenin yetersiz bir tarama testi olduğunu göstermektedir.

CA-125

Over kanseri taramasında en çok çalışılmış olan tümör belirteci glikoprotein yapıda bir molekül olan CA-125'dir. CA-125'in normal seviyesi 35 IU/ml'dir. CA-125 seviyeleri epitelial over kanserlerinin %85'de artmaktadır fakat evre 1'deki hastaların %50'de yükselmektedir.

Diğer taraftan CA-125 seviyeleri over kanseri haricinde çeşitli benign durumlarda da (endometriozis, PID, Adenomyozis, Karaciğer hastalıkları, peritonit, pankreatit, vd.) artabilmektedir. Ayrıca CA-125 çeşitli over dışı malignitelerde de artabilmektedir (endometrial adenokarsinoma, bilier sistem tümörleri, hepatik, pankreatik, kolon kanserleri ve meme kanserleri).

TV-USG

Over kanseri taramasında abdominal ve vaginal USG kullanılabilmesine rağmen overleri daha iyi gösterebilen TV-USG tarama yöntemi olarak daha sık olarak kullanılmaktadır. TV-USG'deki en önemli sorun yeterli spesifitesinin olmamasıdır. TV-USG'nin spesifitesini arttırabilmek için morfolojik skorlama sistemi önerilmiştir.

Bu skorlama sisteminde kullanılan kriterler boyut, kist duvarında papiller uzanımlar ve kistin kompleksitesidir. TV-USG ile yapılmış 3220 kadını içeren bir tarama çalışmasında bu morfolojik skorlama sistemi kullanılarak spesifite %98 ve pozitif prediktif değer %6.8 olarak hesaplanmıştır, 3 over kanserini tespit edebilmek için 44 Laparatomi yapılması gerekmiştir.

Renkli Doppler

Diğer önerilen tarama yöntemi ise TV-USG ile kombine edilmiş Renkli Dopplerdir. Doppler ile tespit edilen kitlelerdeki değişik akım paternlerine bakılarak malignite potansiyeli tahmin edilmeye çalışılmaktadır. Renkli Doppler ile neoplazilerdeki akım paternlerine bakılarak malign-benign ayrımı yapılmaya çalışılır.

Renkli doppler kullanılarak yapılan bir çalışmada düşük impedansı olan ve pulsatilite indeksi 1'in altında olan 17 hastanın 16'sında malignite tespit edilmiştir. Diğer taraftan pulsatilite indeksi 1'in üzerinde olan 36 vakadan 35'inin benign olduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmada, pulsatilite indeksinin maligniteyi tespit etmedeki sensitivitesi %94 spesifitesi %97 olarak rapor edilmiştir.

Tarama Yaklaşımları

1994'de Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH, Conference on Ovarian Cancer) CA 125 ve/veya TV-USG ile tarama yapmanın over kanserlerinden mortalite ve morbiditeyi düşürmediğini açıklamıştır. Günümüzde bu testlerle rutin tarama önerilmemektedir.

Semptom ve Bulgular

Over kanserlerinin erken evrede bulgu vermemesi nedeniyle hastaların çok büyük bir kısmı ileri evrede yakalanmaktadır. Bu nedenle over kanseri "sessiz öldüren (silent killer)" olarak isimlendirilmektedir. Birçok çalışmada erken evre over kanserlerinin ileri evre over kanserlerindekine benzer semptomları olduğu ve sadece hastaların %10'nun asemptomatik olduğu rapor edilmiştir.

Over kanserlerinde en sık görülen semptomlar abdominal şişlik, abdominal ağrı, gastrointestinal semptomlar, kilo kaybı ve vajinal kanamadır. Bu semptomlar son derece nonspesifikdir bu nedenle bu tür şikayetleri persiste eden tüm kadınlarda over kanseri akla gelmelidir.

Tanısal Testler

Premenarşial ve Postmenapozal Dönemler

Premenarşial ve postmenapozal dönemde tespit edilen tüm solid-kistik tüm kitleler anormal kabul edilip malignite potansiyeli açısından dikkatlice araştırılmalıdır. Bu yaş grubunda kitle varsa cerrahi eksplorasyon mutlaka endikedir. Tek istisnai durum postmenapozal 5 cm altında septasyon içermeyen kistik kitlesi ve CA125'i normal olan hastalardır.

Bu kriterleri olan postmenapozal hastalar malignite ihtimali düşük olduğu için laparatomi yapılmaksızın konservatif olarak izlenebilirler. Konservatif izlenen hastalarda testler 3 ay içinde kitlenin yapısında değişiklik olup olmadığını anlamak için tekrarlanmalıdır.

Premenarşial kızlarda solid tüm kitleler potansiyel olarak malign kabul edilmelidir. Bu yaş grubunda germ hücreli tümörler sıklıkla görülmektedir. AFP, B-Hcg, CA-125, LDH cerraha kitlenin preoperatif natürünün tahmininde yol gösterici olabilmektedir.

• AFP: Endodermal Sinüs Tümöründe artmakta
• HCG: Koryokarsinoma ve embriyonal karsinomda artmaktadır
• LDH: Germ hücreli over tümörlerinde görülmektedir

Üreme Çağı

Üreme çağında ve postmenapozal dönemde pelvik kitle tespit edilen kadınlarda preoperatif olarak kitledeki malignansi olasılığı belirlenmelidir. Bu cerrahın preoperatif gerekli tüm hazırlıkları yapması ve gerekliyse hastanın başka bir merkeze sevkinin yapılması için önemlidir.

Üreme çağında saptanan pelvik kitle eğer 6-8 cm'den küçükse, kistik, unilateral ve mobilse büyük bir olasılıkla fonksiyonel kistdir. Eğer hastada mevcut kistde tüm bu kriterler mevcut ise hasta 4-8 hafta sonra tekrar muayene edilip kistin persiste edip etmediği izlenmelidir. Eğer kitle persiste ediyor veya büyüyorsa eksploratuar laparatomi yapılmalıdır.

Evreleme

Over kanseri, cerrahi olarak evrelenmektedir. Over kanseri evrelemesi aşağıdaki tabloda verilmiştir. 1988'den beri evre III, üst abdomende tespit edilen tümörün en büyük çapına göre 3 ayrı subgruba bölünmektedir. Hastaların tedavi stratejilerinin belirlenebilmesi için özellikle de erken evre over kanserlerinde mutlaka cerrahi evrelemenin yapılmış olması gerekmektedir.